Diese Einverständniserklärung musst du bei einem Tattoo-Termin ausfüllen, bevor du dir ein Tattoo von mir stechen lassen möchtest.

Sie dient nur zur Veranschaulichung und ist vor Ort auszufüllen!

 

 

Tätowierer: ___________________________

Bitte Beachten Sie die Aushänge über den Eingriff, Risiken und Komplikationen sowie unsere Datenschutzrichtlinien!

Bitte lesen Sie die folgenden Informationen sorgfältig und gründlich durch, geben Sie die geforderten Daten an und informieren Sie Ihren Tätowierer, falls Sie Zweifel an Ihrer Eignung für die Tätowierung haben.

(Unterschrift erst bei nachfolgendem Aufklärungsgespräch nötig)

Kundenangaben:

Name: __________________________________________

Adresse: ________________________________________

Telefonnummer:________________________________

Geburtsdatum________________________

Altersnachweis durch Personalausweis-Nr.: _______________________________________________

 

Kurze Beschreibung der durchzuführenden Tätowierung und Stelle:

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Krankengeschichte und Gesundheitszustand

1. Bitte zutreffendes ankreuzen und ggf. ausfüllen

2. Liegen bekannte Allergien vor?                                                                                              Ja ☐ Nein ☐

Wenn ja, welche? __________________________________________

3. Liegen Hautkrankheiten vor?                                                                                                  Ja ☐ Nein ☐

Wenn ja, welche?___________________________________________

4. Gibt es Narbengewebe/ beschädigte oder abnormal scheinende Hautpartien im Tattoo-Bereich einschließlich Keloidnarben (erhabene), Leberflecke und Muttermale?                                                                                                                                   Ja ☐ Nein ☐

Wenn ja, was und wo? _____________________________________

5. Autoimmunerkrankungen:                                                                                                      Ja ☐ Nein ☐

Wenn ja, welche? __________________________________________

6. Erkrankungen, die zu einem geschwächtem Immunsystem führen:                               Ja ☐ Nein ☐

Wenn ja, welche? __________________________________________

7. Herz- und Gefäßerkrankungen:                                                                                              Ja ☐ Nein ☐

Wenn ja, welche? __________________________________________

8. Diabetes:                                                                                                                                     Ja ☐ Nein ☐

9. Hämophilie oder andere Blutgerinnungsstörungen:                                                          Ja ☐ Nein ☐

10. Sarkoidose:                                                                                                                               Ja ☐ Nein ☐

Haben Sie in den vergangenen 24 Stunden Medikamente zu sich genommen?                Ja ☐ Nein ☐

Wenn ja, welche? __________________________________________

Liegt eine Schwangerschaft vor?                                                                                                 Ja ☐ Nein ☐

Stillen Sie?                                                                                                                                       Ja ☐ Nein ☐

Gibt es sonstige Gesundheits-Aspekte und/oder Fragen?                                                     Ja ☐ Nein ☐

Auch kürzliche Tattoos / Tattooentfernung / Eingriffe / Operationen / Therapie

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Ich wurde über die zusätzlichen Risiken aufgrund des auf mich zutreffenden Gesundheitszustandes informiert und erhielt entsprechende Ratschläge und Lösungen.

Meine Fragen wurden besprochen und aufgeklärt.

Nachsorge-Belehrung

Die Nachsorge wurde mir klar und deutlich erklärt und ich verstehe die Handlungen und Vorsichtsmaßnahmen, die ich ergreifen muss. Es wurde mir eine eigene, schriftliche Kopie der Nachsorge-Anweisungen ausgehändigt.

Erklärungen

Ich wurde über den Eingriff, Risiken und Komplikationen mündlich und schriftlich informiert und habe diese Informationen verstanden.

Ich bestätige, dass die oben angegebenen Informationen und Erklärungen von mir korrekt und nach bestem Wissen und Gewissen abgegeben wurden; dass ich das Mindestalter für den Eingriff habe*; dass ich derzeit weder unter dem Einfluss nicht verschriebener und illegaler Arzneimittel bzw. Drogen oder Alkohol, noch unter dem Einfluss anderer Substanzen stehe, die meine Wahrnehmung, meinen freien Willen oder mein Urteilsvermögen einschränken könnten.

Ich bin damit einverstanden, wie vom benannten Tätowierer beschrieben, tätowiert zu werden.

Ich habe die Anlage dieser Einverständniserklärung beachtet.

Ich bestätige, dass der Tätowierer eine Fassung dieser unterschriebenen Einverständniserklärung behalten kann.

Ich kenne und akzeptiere die mit dem Tätowieren einhergehenden Risiken und möglichen Komplikationen sowie die Datenschutzvereinbarung.

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Ort und Datum zur 1. Tätowier-Sitzung Unterschrift

* Einverständniserklärung eines Elternteils oder Erziehungsberechtigten bei Kund*innen über 16 aber unter 18 Jahren: (vor Ort und unter Aufsicht des Tätowierers zu leisten, Ausweiskopien im Anhang)

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Ort und Datum Unterschrift